FAQ

A carência é o período que o beneficiário deve aguardar para começar a utilizar os serviços oferecido pelo plano de saúde. Os prazos são determinados pela ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar (www.ans.gov.br), variando de 24 horas à 24 meses.

É a contrapartida paga pelo usuário quando da utilização de algum procedimento no plano de saúde. Com um plano de saúde com coparticipação, o beneficiário paga além da mensalidade, um percentual do custo dos procedimentos realizados. Pode parecer uma desvantagem, porém isso diminui os custos com mensalidades e para aqueles que usam pouco, pode ser uma boa opção. Os valores de coparticipação ficam a cargo das operadoras e são definidos em contrato, porém nunca será o valor integral do procedimento.

Sim. O cadastro em serviços de proteção ao crédito não impede a contratação de um plano de saúde. No entanto, é preciso manter as mensalidades em dia para manter a cobertura do plano de saúde. A inadimplência autoriza a operadora a suspender o atendimento médico, ou seja, o beneficiário fica sem acesso à atendimento.

Mesmo quem é jovem e tem uma saúde de ferro não sabe o dia de amanhã. Pode acontecer de inesperadamente ficar doente, ou sofrer algum tipo de acidente, seja de trânsito, de trabalho ou mesmo doméstico. Será que suas economias cobririam as despesas de um hospital particular? Sempre vale a pena.

A declaração de saúde é um documento que o beneficiário preenche ao contratar um plano de saúde. Ela traz informações sobre eventuais doenças ou lesões preexistentes que a pessoa possua. Se a pessoa apresentar alguma condição que caracterizem doenças ou lesões preexistentes, deverá cumprir a chamada CPT – Cobertura Parcial Temporária, pelo período de 24 meses.

Despesas com plano de saúde podem ser deduzidas do Imposto de Renda. Entram nessa categoria não só as mensalidades do convênio, mas também consultas particulares a psicólogos, dentistas e outros profissionais. Basta preencher a declaração do IRPF da maneira correta.

Sim, mas o paciente só é elegível à gastroplastia pelo plano de saúde quando atende a alguns critérios médicos, tais como idade e IMC- Índice de Massa Corpórea. A recomendação para o procedimento ocorre após exames e acompanhamento clínico/psicológico rigoroso.

Os contratos firmados a partir de 1999 possuem garantidos a cobertura para tratamentos para emagrecimento que tenham como objetivo a recuperação da saúde, como nos casos extremos de obesidade mórbida. Esse tratamento, assim como a cirurgia para retirada de excesso de pele decorrente do emagrecimento, está previsto no rol de coberturas obrigatórias da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). Conheça os principais critérios:

*Colocação de banda gástrica e Gastroplastia (Cirurgia Bariátrica):

Cobertura obrigatória para pacientes com idade entre 18 e 65 anos, com falha no tratamento clínico realizado por, pelo menos, dois anos, e obesidade mórbida instalada há mais de cinco anos, quando preenchido pelo menos um dos critérios listados no grupo I e nenhum dos critérios listados no grupo II.

*Grupo I:

IMC entre 35 Kg/m2 e 39,9 Kg/m2, com comorbidades (diabetes, ou apnéia do sono, ou hipertensão arterial, ou dislipidemia, ou doença coronariana, ou osteoartrites, entre outras); IMC entre 40 Kg/m2 e 50 Kg/m2, com ou sem comorbidade.

*Grupo II:

Pacientes com IMC superior a 50 kg/m2; pacientes psiquiátricos descompensados, especialmente aqueles com quadros psicóticos ou demenciais graves ou moderados (risco de suicídio); uso de álcool ou drogas ilícitas nos últimos 5 anos; hábito excessivo de comer doces.

*Técnicas cirúrgicas contempladas:

Cirurgia restritiva, gastroplastia vertical bandada, cirurgia de mason, gastroplastia vertical com banda e gastroplastia vertical sem derivação.

*Dermopelictomia (retirada de excesso de pele)

Para casos de pacientes que apresentem abdome em avental decorrente de grande perda ponderal (em consequência de tratamento clínico para obesidade mórbida ou após cirurgia de redução de estômago) e apresentem uma ou mais das seguintes complicações: candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odor fétido, hérnias.

Os planos de saúde são obrigados a fornecer uma lista específica de remédios, que inclui medicamentos para esclerose múltipla e câncer. Os demais não têm cobertura compulsória. Ainda assim, algumas operadoras oferecem assistência farmacêutica aos beneficiários, garantindo desconto em redes de drogarias.

Os planos individuais/familiares têm dois tipos de critérios: reajuste anual, estabelecido pela ANS, e variação por faixa etária.

Os planos coletivos têm três critérios: reajuste anual, variação por faixa etária e por sinistralidade, que leva em conta a frequência de uso dos serviços.

A oferta de mais ou menos serviços está ligada ao tipo de plano contratado: ambulatorial, hospitalar com obstetrícia, hospitalar sem obstetrícia, referência ou odontológico.

A ANS define uma lista de consultas, exames e tratamentos, denominada Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que os planos de saúde são obrigados a oferecer, conforme cada tipo.

Cada modalidade de plano/produto tem uma área de abrangência da cobertura. Se o plano for de abrangência regional, o atendimento estará limitado à área geográfica prevista no contrato. Caso seja de cobertura nacional, o atendimento estará garantido em qualquer localidade.

A portabilidade é a possibilidade de mudar de plano sem precisar cumprir novas carências. Para que seja possível a portabilidade, o usuário precisa estar com o plano de saúde ATIVO e ADIMPLENTE, e estar a pelo menos dois anos no plano de origem (ou três anos, se tiver alguma doença preexistente). Não podem exercer a portabilidade sem cumprir novas carências, os usuários que possuem os planos de saúde antigos, ou seja, assinados antes de janeiro de 1999 e não adaptados.

O rol de procedimentos de cobertura obrigatória contém os exames, cirurgias e procedimento que devem necessariamente ser cobertos pelas operadoras de planos de saúde. No site da ANS é possível conferir a lista com todos os procedimentos cobertos. Porém, é importante ressaltar que a listagem, elaborada pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), é aplicada apenas aos contratos novos, ou seja, aqueles que foram assinados a partir de janeiro de 1999, quando entrou em vigor a Lei de Planos de Saúde (Lei 9.656/98). No caso dos contratos antigos, firmados antes desse período, há uma série de restrições como: limite no período de internação e número de exames; não cobrem doenças já instaladas (preexistentes ou congênitas, por exemplo) nem doenças que requerem atendimento caro ou contínuo. É comum nesse tipo de plano a falta de cobertura de procedimentos relacionados a doenças crônicas, infecciosas, aids, câncer, doenças do coração e outras. Além disso, os contratos antigos costumam excluir procedimentos como biópsias, quimioterapia, hemodiálise e até mesmo exames como ultra-sonografia e ressonância magnética.

Os contratos firmados a partir de 1999 possuem cobertura de cirurgia de miopia e hipermetropia, em casos de pacientes maiores de 18 anos, e de grau estável há pelo menos 1 ano com: miopia moderada e grave, de graus entre 5,0 e 10,0; com ou sem astigmatismo associado com grau até 4,0, ou hipermetropia até grau 6,0, com ou sem astigmatismo associado com grau até 4,0.

Sim, se o paciente internado for menor de 18 anos de idade tem o direito assegurado pelo ECA (Estatuto da Criança e do Adolescente), Lei 8.069/90.

Se o paciente for idoso (60 anos ou mais) tem direito à acompanhante assegurado pelo art. 16 da Lei 10.741/03 – Estatuto do Idoso. Nos demais casos, o direito à acompanhante dependerá da contratação dessa cobertura no momento da assinatura do contrato.

Os contratos firmados a partir de 1999, que incluem a cobertura de internação hospitalar, tem garantido a internação hospitalar pelo tempo estipulado pelo médico.

Além da internação hospitalar sem a limitação de dias, mesmo que seja em UTI, são assegurados a cobertura dos honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação, cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença, fornecimento de medicamentos, anestésicos e demais apetrechos médicos. Importante lembrar que, a cobertura hospitalar não abrange necessariamente os procedimentos obstetrícios e o parto. Para que sejam assegurados tais direitos, é preciso adquirir um plano que tenha a cobertura de obstetrícia.

Sim. É possível realizar um exame diagnóstico pelo plano de saúde, mesmo que o pedido tenha sido feito por um médico não pertencente à rede própria, credenciada ou referenciada. Para tanto, basta o usuário informar-se junto à operadora quais informações devem ser fornecidas junto com o pedido médico. Os critérios de liberação obedecem aos mesmos parâmetros estabelecidos em contrato.

Sim. Nenhuma operadora pode negar a contratação do plano. Contudo, o plano de saúde exige que o usuário preencha uma Declaração de Saúde, no momento da contratação, para saber se possui doenças e lesões preexistentes. É um formulário que dever ser preenchido pelo titular e seus dependentes, atestando se são portadores de doenças ou lesões.

Incorrendo em alguma doença e/ou lesão preexistente, fica estabelecido a CPT – Cobertura Parcial temporária, que consiste numa carência de dois anos para procedimentos relacionados a cirurgias e internações em leitos de alta tecnologia; exames caros e procedimentos de alta complexidade, dentre outros que constam na lista elaborada pela ANS.